Pflegegrad abgelehnt? So legt man Widerspruch ein!

Welche Rechte haben Betroffene gegenüber der Pflegekasse.

Wenn Menschen zu Hause nicht mehr alleine zurechtkommen, entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage der Begutachtung des „Medizinischen Dienstes“ darüber, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, in welchen Pflegegrad die Betroffenen eingestuft werden und wie viel Leistungen sie erhalten. Rund 2,5 Millionen solcher Gutachten hat der Medizinische Dienst im Jahr 2022 erstellt. Insgesamt gab es 185.494 Widerspruchsgutachten.

30 % der Gutachten müssen korrigiert werden

Nach Angaben des „Medizinischen Dienstes“ wurden davon 54.839 Gutachten korrigiert, also knapp 30 Prozent. Die Fernsehsendung Report Mainz (ARD) hatte am Dienstag die hohe Zahl der Korrekturen thematisiert und kritisiert, dass Pflegegutachten offenbar nicht immer korrekt durchgeführt würden. Es kann sich also lohnen, die Entscheidungen der Pflegekasse zu prüfen und sich gegen eine Ablehnung oder eine zu geringe Pflegeeinstufung zu wehren.

Was ist zu beachten – Rechtzeitig Widerspruch einlegen.  

Die Frist, in der der Widerspruch eingelegt werden muss, beträgt regulär einen Monat. Sie beginnt mit der Zustellung des Bescheides an den oder die Versicherte:n. Ist nicht sicher, wann der Bescheid zugestellt wurde, kann man sich notfalls am Datum des Bescheides orientieren. Entscheidend ist, dass der Widerspruch innerhalb der Frist bei der Pflegekasse ankommt. Es reicht nicht aus, wenn der Widerspruch innerhalb der Frist abgesendet wird. Es ist daher ratsam, den Widerspruch nicht kurz vor Ablauf der Frist abzusenden. Über die Begründung des Widerspruchs muss man sich allerdings noch keine Gedanken machen. Diese kann auch nach dem Ablauf der Widerspruchsfrist in Ruhe vorgenommen werden. Zunächst reicht es aus, wenn der Pflegekasse mitgeteilt wird, dass man gegen den Bescheid Widerspruch einlegt.

Nachweis aufbewahren, dass die Frist eingehalten wurde 

In einem Streitfall kann ein Nachweis darüber erforderlich sein, dass der Widerspruch rechtzeitig bei der Pflegekasse eingegangen ist. Dazu kann man entweder den Widerspruch persönlich bei der Pflegekasse abgeben und sich den Eingang bestätigen lassen oder per Einschreiben senden. Auch per Fax kann man den Widerspruch senden. Viele Pflegekassen stellen inzwischen auch online die Möglichkeit zur Verfügung, einen Widerspruch einzulegen. Hierfür muss die entsprechende App heruntergeladen werden. Eine einfache E-Mail wahrt dagegen die Frist nicht.

Gutachten prüfen und Widerspruch begründen 

Versicherte sollten den Bescheid der Pflegekasse und das Gutachten des medizinischen Dienstes eingehend prüfen und Gründe auflisten, warum man anderer Meinung ist. Das Gutachten des „Medizinischen Dienstes“ wird ebenso wie der Bescheid der Pflegekasse automatisch zugestellt. Betroffene können sich bei der Prüfung Zeit lassen und Hilfe zum Beispiel bei der Pflegeberatung in Anspruch nehmen. Aufgrund des Widerspruchs und der entsprechenden Begründung wird die Pflegekasse ihre Entscheidung noch einmal prüfen. Häufig erfolgt dieses Gutachten „nach Aktenlage“, sodass nur auf vorliegende Unterlagen zurückgegriffen wird. Es kann aber auch ein erneuter Besuch beim Pflegebedürftigen stattfinden. Aufgrund dieser Begutachtung ergeht ein zweiter Bescheid, der ebenfalls geprüft werden sollte.

Nach dem Widerspruch kommt die Klage 

Sollte der neue Bescheid nicht das gewünschte Ergebnis bringen, können Betroffene Klage beim Sozialgericht einreichen. Ein Klageverfahren beim Sozialgericht verursacht keine Kosten. Anwaltliche Unterstützung ist zwar nicht unbedingt erforderlich. Kann aber sinnvoll sein, um entsprechende Hilfestellung beim Rechtsstreit zu haben. Dies ist dann jedoch nicht kostenfrei, sondern für den Anwalt fallen entsprechende Gebühren an. Wer die Klage selbst einreichen möchte, kann sie bei der Geschäftsstelle des zuständigen Gerichts aufnehmen lassen. Alternativ bietet es sich an, diese entweder persönlich einzuwerfen oder per Einschreiben mit Rückschein oder Fax zu versenden. Für die Klage gilt ebenfalls, dass sie nicht per E-Mail eingereicht werden kann.